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Um den Krankenversicherungsschutz nicht zu verlieren, ist eine sofortige Anmeldung bei der Krankenkasse notwendig, was jedoch vor Rückgabe des Fragebogens nicht möglich ist!
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Klasse I (ledig, verwitwet, getrennt/geschieden)
Klasse II (alleinerziehend, getrennt lebend)
Klasse III (Verheiratete (höheres Einkommen), Elterngeldbezieher
Klasse IV (Verheiratete (beide Einkommen gleich hoch)
Klasse V (Verheiratete (geringeres Einkommen)
Klasse VI (Zweitjob, Nebenjob)
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Kinderlose zahlen einen Zusatzbeitrag zur Pflegeversicherung!
Kopie/Foto Geburtsurkunde
Max. Dateigröße: 2 GB.
Bei Vorlage (Kopie) einer Geburtsurkunde wird dieser Zusatzbeitrag nicht erhoben!
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rk (Katholisch)
ev (Evangelisch)
j (Jüdische Kultussteuer)
Zusatzinformation lt. Steuerkarte
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Bitte in der Form: DExx xxxx xxxx xxxx xxxx xx (mit Leerzeichen)
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Hinterbliebenenrente
Teilw. Erwerbsminderungsrente
Altersteilzeitrente
Erziehungsrente
Volle Erwerbsminderungsrente
Vollzeitige Altersrente
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Weitere Personaldaten
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Führerschein Klassen
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Bitte unbedingt eine Kopie des gültigen Führerscheins beifügen.
Foto/Kopie des Führerscheins
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Max. Dateigröße: 2 GB.
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Gesundheitsrelevante Daten
Sind Sie schwerbehindert oder haben Sie einen entsprechenden Antrag gestellt?*
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Nein
Ja
Wenn ja, ist die Behinderung für die vorgesehene Tätigkeit von Bedeutung?
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Ja
Nein
In welcher Höhe ist die Erwerbstätigkeit eingeschränkt?
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Angabe in Prozent.
Haben Sie chronische Erkrankungen, die Ihre Eignung für die vorgesehene Tätigkeit beeinträchtigen könnten?
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Ja
Nein
Falls ja, welche?
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Haben Sie Vorstrafen, die Ihre Eignung für die vorgesehen Tätigkeit in Frage stellen?
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Ja
Nein
Sonstige Informationen für den Arbeitgeber:
Folgende Info habe ich zur Kenntnis genommen
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Ja
Um den Krankenversicherungsschutz nicht zu verlieren, ist eine sofortige Anmeldung bei der Krankenkasse notwendig, was jedoch vor Rückgabe des Fragebogens nicht möglich ist! Kinderlose zahlen einen Zusatzbeitrag zur Pflegeversicherung! Bei Vorlage (Kopie) einer Geburtsurkunde wird dieser Zusatzbeitrag nicht erhoben!
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